住院14天,自费14万,医保只报销3万?医保到底是怎么报销的?

医疗保险基本上天下人都有,机关团体基层单位的人有老干部医疗保险,绍讷县也有灵巧劳工市场相关人员医疗保险,去疗养院就医时,能用以缴费医药费,极为管用。

但,有许多去疗养院就医住院治疗的人能辨认出,即便有医疗保险能缴费,但他们花的钱却是许多,这是咋呢?

2019 月底,一网民母亲健康检查辨认出有骨膜炎,医师提议做肾脏底板术后。坏消息是,术后很成功,母亲没遭太多罪;但坏消息是,住院治疗 14 天,公费了14.5万,花费了家中绝大部分的积攒,医疗保险只缴费了3万

在许多人的知觉里,假如他们交过社会保险,所以去疗养院开支的大部份服务费医疗保险都能缴费。

无论甚么术后费、出口抗生素费、工亡等统统都能缴费。

假如无法缴费,那是片面的事。

但透过下面那个范例能窥见,医疗保险并并非LX1的。

有许多情形是医疗保险并无法全数缴费。

为何医疗保险没配套措施全数缴费呢?

医疗保险虽好

但缴费也有种种限制

01.起付线

各地的医疗保险是有起付线的,只有达到起付线后,医疗保险才能予以缴费。而且根据各地医疗和财政情形不同,起付线标准也不一样,大多设置在100元—1800元不等。

比如,北京的在职相关人员和退休相关人员第一次住院治疗,起付标准为1300元;第二次住院治疗,起付标准为650元。

起付线的期限为一年,即每年1月1日开始,之前的大部份服务费归零,起付线重新计算,一年内大部份医疗保险范围内的服务费累计超过1300元之后才开始缴费。

在起付线以内的部分,全数不予缴费。

02.缴费比例

基础医疗保险中,超过起付线的部分,才能按照比例予以缴费。各地区的缴费比例不同,同一省份的不同城市,不同等级疗养院的缴费比例也均有不同,具体需参照当地的医疗保险缴费政策。

比如在北京城镇就医住院治疗,医疗保险政策通常是老干部缴费85%-90%

也是说,假如某人在新的一年里第一次在1三级疗养院住院治疗花费20000元,所以,能够缴费的金额为(20000-1300)*85%,也是15895元,公费需要缴纳4105元。

03.医疗保险目录

只有进入医疗保险目录的抗生素才能计入缴费金额。

医疗保险有【药品、诊疗、服务设施】三大目录,仅缴费目录内服务费。

药监总局公示可售目录是198093种,医疗保险目录内药品仅2千多种(甲类药和乙类药),占比约1%。

其中甲类药品1800种能100%全报,乙类817种报80%,也是说,超过98%的药品医疗保险是无论的。

治疗癌症的靶向药、出口药、特效药基本是丙类药,即便2021年医疗保险目录新增 17 种抗癌药以及 7 种罕见病药品,但依然缴费很难……原因是疗养院对医疗保险服务费支出,有严格的管控。疗养院每年都有一定的医疗保险缴费额度,假如超过了限额,就可能要疗养院或医师他们买单……

04.封顶线

就算术后、抗生素的服务费都在医疗保险范围内,医疗保险的缴费也并非没有上限的。

各地都有门诊缴费额度和大病缴费额度,额度从几万到几十万不等,跟地域、医疗保险类型和病种都有关系。

除了各地疗养院有缴费额度外,每人每年的缴费也是有额度的,也称为封顶线。

以北京为例,在职相关人员和退休相关人员的封顶线是一致的:均为500000元。

其他地区的政策能参考当地医疗保险政策。

这里用一张图来帮助大家理解:

当然,除了起付线、缴费比例、医疗保险目录、封顶线这几项限制以外,还受到定点疗养院的限制,假如不在医疗保险定点疗养院的定点住院治疗部住院治疗就诊,其服务费也需要他们支付。

综上所述不难窥见,作为基础性、普惠性、低门槛的医疗保障制度,医疗保险性价比确实很高,国家给了很大的医疗支持,但仍然有它的局限性,并非许多人认为的甚么都管、甚么情形都能缴费。

医疗保险是我们生活最最最基本的保障,天下人都要配置。但要想保障整体生活质量,想任何时候都能从容面对生活中种种未知的风险,仅有社会保险显然是远远不够的!

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